Коллектив авторов Психиатрия и психосоматика. Учебник для последипломного образования

Среди медицинских наук психиатрии принадлежит особое место. Клиническая психиатрия охватывает наиболее сложную и наименее «продвинувшуюся» область знания, о чем свидетельствует широчайший разброс теорий, представлений и позиций, причем последние носят фактически «идеологический» характер. Это профессия, где совершенно необходим широкий культурный горизонт, основы философской рефлексии, знание не только классическое естественно-научное (биологическое), но и гуманитарное, причем не только психологическое. Психиатрия является той интегральной дисциплиной, которая позволяет целостно подойти к больному как к конкретной личности; без знаний основ психиатрии, особенно пограничной и психосоматической, трудно представить себе современного врача любого направления.

В соответствии с традиционным разграничением «вещь – тело – душа – дух», которое получило полное обоснование в критической онтологии Николая Гартмана, выделяют науки о неживой природе, биологические науки, психологию и науки о духе (религио- и науковедение, искусство, литературоведение, культурология, социология, политика и др.). Соматическая медицина занимается «телом», часто сталкиваясь с душевным (комплайенс, плацебо и др.), практически не используя науки, связанные с духовностью. Психология ограничивается психически-душевным слоем, соприкасается с биологическим (психофизиология), подчас претендуя на понимание духовного. Психиатрия в первую очередь интересуется душевной патологией, но одновременно стоит и на двух других «китах» – на первичных и вторичных (соматогенных) повреждениях головного мозга и на духовных проблемах конкретного человека, которые либо приводят к душевным заболеваниям (неврозы, психосоматические расстройства), либо эти духовные проблемы возникают вследствие душевного заболевания (изменения личности). Это выражает и переход современной (внебольничной на 90 %) психиатрии к био-психо-социальной модели, в которой социальное включает духовный онтологический слой, но коренится оно и в психическом слое (социально-психологические феномены, социальные инстинкты), и в биологическом слое (генетические основы альтруизма, сама возможность формирования духовного и интеллектуального). Для психиатрии биологические факторы мощнее психологических и тем более духовных, для клинической психологии – наоборот. Но это диалектическое противоречие: чем острее и тяжелее психическое расстройство, тем адекватнее биологическая психиатрическая помощь (например, при деменции, нарушениях сознания, кататоническом ступоре), а после выхода из психоза все более значимыми становятся психотерапия, а затем и культурально-социологические методы реабилитации и реадаптации (например, терапия искусством). Если психиатр целенаправленно минимизирует болезненные расстройства, то психолог, а затем социальный работник (реабилитолог) развивают компенсаторные возможности личности.

Психиатрия рассматривает человека во всей его многогранности как существо телесное, как психическую индивидуальность и как члена сообщества. Взаимодействие всех этих аспектов наиболее полно раскрывает трихотомическая концепция личности, внесенная в отечественную психиатрию Д. Е. Мелеховым на основе христианской антропологии (опубликованная только после его смерти работа «Проблемы духовной жизни и психиатрия»). В настоящее время эта важнейшая для психиатрии базовая методология разрабатывается Б.А. Воскресенским. Графически биологические, психологические, социальные взаимоотношения можно представить в виде трех концентрических окружностей. Под телом (внутренний круг) понимается физическое существо человека, все органы организма в их взаимодействии. Душа (средний круг), душевные процессы и состояния – это мышление, эмоции, воля, память и др. Взаимоотношения этих «органов» психической деятельности создают варианты психического облика, характеры, радикалы. Психические процессы созревают, формируются в онтогенезе в процессе роста, развития и воспитания на основе определенных структурно-функциональных особенностей нервной системы, того или иного темперамента. Дух, духовные ценности (наружный круг), прежде всего моральные, нравственные устои человека, его ценностные ориентации, направленность, познавательные, мировоззренческие, эстетические и другие особенности – это, собственно, личность, человек как член общества. Духовное содержание личность получает, приобщаясь к различным формам общественного сознания, и на этой основе реализует свое творческое начало. Индивидуальные внешние круги, «накладываясь» друг на друга, образуют общественное сознание, в котором, в частности, могут «храниться» юнговские архетипы. Уровни «тело – душа – дух» могут быть сопоставлены с категориями «темперамент – характер – личность» в классической психологии, с фрейдовскими «Оно – Я – СверхЯ». Схема позволяет очертить пределы компетенции психиатра-клинициста, подойти к понятиям «объекта» и «предмета» психиатрии, к определениям нормы и болезни. «Объектом» является человек в его триединой сущности с деятельностью, миром, жизнью. Субстрат психической патологии и соответственно «предмет» психиатрии – это душа. Переживания человека – и здорового, и больного – такая же реальность, как работа его внутренних органов, двигательная активность, практическая деятельность. Широко известно высказывание А.А. Ухтомского: «Так называемые «субъективные» показания столь же объективны, как и всякие другие, для того, кто умеет их расшифровывать». Очевидно, что психическая деятельность не сводится к нейрофизиологическим процессам. Ведь, наверное, неслучайно мозг лишен болевой чувствительности. У психически больного болит (точнее, болеет, разрушается) душа, а не мозг. Клиническая психиатрия рассматривает закономерности распада душевной деятельности – структур среднего круга, отдельных процессов и состояний, целостного душевного облика человека. При этом могут нарушаться направленность личности, ее этические, эстетические установки, соматическое состояние, но эти сферы (духовная и телесная) имеют прежде всего свои закономерности нарушений, которые далеко не всегда сочетаются с душевной патологией, «подчиняются» ей. Психиатр – единственный специалист, который может разобраться именно с душевной патологией, используя знания общей и частной психопатологии, а также зная базовые положения «нормальной» психологии.