В сложных диагностических случаях врач имеет право созвать врачебный консилиум. Решение консилиума оформляется в истории болезни протоколом, в котором указывается причина проведения консилиума, описывается текущее состояние пациента, проводится анализ полученных клинических и параклинических данных, выносится заключение консилиума. Результаты консилиума подписываются его участниками с указанием фамилий и должностей. Мнения участников консилиума не всегда могут совпадать. В этом случае каждый участник консилиума может написать свое особое мнение.

При рассмотрении сложных и конфликтных случаев приказом главного врача создается врачебная комиссия, которая рассматривает (Цыганков Б. Д., Евтушенко В. Я., 2013):

● принятие решений в отношении профилактики, диагностики, медицинской реабилитации граждан;

● определение их трудоспособности, а также профессиональной пригодности некоторых категорий работников;

● осуществление оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

● обеспечение назначения и коррекции лечения при обеспечении пациентов лекарственными препаратами.

Решение врачебной комиссии принимается большинством голосов, оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию.

Завершается ведение истории болезни в день выписки пациента из стационара. Пишется заключительная дневниковая запись, в которой констатируется состояние пациента на день выписки и указываются рекомендации по дальнейшему лечебно-диагностическому процессу, если в этом есть необходимость. Если больному выдавался листок нетрудоспособности, то обозначаются даты его выдачи, затем указывается – либо «приступить к труду», либо пациент «продолжает болеть». Подписывается последний дневник лечащим врачом и заведующим отделением. На титульном листе обозначается дата выписки пациента и количество проведенных койко-дней в стационаре. В графе 11 заполняется заключительный диагноз с указанием основного диагноза, осложнений основного диагноза, сопутствующего диагноза. Самым последним пишется выписной эпикриз.

В выписном эпикризе в сжатой аналитической форме врач описывает динамику развития заболевания с психопатологической квалификацией симптомов, синдромов. Проводится описание лечения пациента в стационаре и течение болезни за период, проведенный пациентом в отделении. Указываются диагностически важные результаты параклинических исследований, вписываются рекомендации. Затем составляется выписка из истории болезни, в которой в сжатой форме описываются данные анамнеза, статусы, все параклинические и психологические исследования, течение заболевания в период нахождения пациента в стационаре. Вносятся данные о листке нетрудоспособности (если таковой выдается). Пишутся подробные рекомендации дальнейшего лечебно-диагностического процесса. Выписка из истории болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. В некоторых учреждениях также вносится подпись руководителя ЛПУ либо его заместителя.

1. Закон РФ от 02.07.1992 № 3185–1 «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании».

2. Приказ Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 (ред. от 31.12.2002) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

3. Приказ МЗСР РФ от 10.01.2006 № 2 «О внесении изменений в инструкцию по организации лечебного питания в ЛПУ», утвержденную приказом № 330.

4. Приказ МЗСР РФ от 17.05.2012 № 566-н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».