Существенной частью истории болезни является ведение дневниковых записей. Дневники истории болезни позволяют отслеживать клиническую динамику. В настоящее время нет четких указаний кратности написания дневниковых записей. Долгие годы психиатры пользовались Методическими рекомендациями «Оформление и правила ведения истории болезни в психиатрическом стационаре», разработанными в 1972 г. Согласно этим рекомендациям, дневниковые записи делались ежедневно первые 7 дней. В дальнейшем при стабилизации состояния больного записи осуществлялись не реже 1 раза в 3–4 дня. Однако если состояние пациента было нестабильным, то записи продолжались также в ежедневном режиме. Если пребывание больного в стационаре затягивалось и превышало 3 месяца, при этом психическое состояние не имело выраженной клинической динамики, то дневниковые записи осуществлялись 1 раз в 5 дней. В Инструкции по оформлению истории болезни, утвержденной МЗ СССР от 04.10.80 № 1030, указывается, что дневниковые записи должны быть ежедневными. В настоящее время в рамках существующих Стандартов медицинской помощи при психических расстройствах кратность осмотра врачом пациента прописывается индивидуально в зависимости от патологии. Так, например, в Стандарте специализированной медицинской помощи больным шизофренией, острой фазой средней продолжительности в стационарных условиях предполагается длительность пребывания в отделении в среднем 75 дней. При этом врач обязан осмотреть больного не менее 24 раз. Ежедневные дневниковые записи указывают на то, что врач осуществляет постоянное мониторирование психического состояния пациентов, при этом также соблюдается правовая сторона ведения медицинской документации, подтверждающая ежедневное пребывание больного в стационаре. Содержательная сторона дневниковых записей должна отражать терапевтическую динамику. Даже в рамках одной нозологии психопатологическая картина у разных пациентов имеет свои индивидуальные особенности. Описывая редукцию симптомов, темп их исчезновения, врач обозначает эффективность лечения. Дневниковые записи несут отражение индивидуальных особенностей течения заболевания. Поэтому необходимо стремиться уходить от формализованных фразеологизмов. Обязательно в дневниках должно иметь отражение изменение терапевтических назначений, коррелирующее с записями в листе назначения (дата назначения и отмены препарата). Консультации, новые методы обследования и анализы вносятся в дневник с их обоснованием. После получения результатов обследования запись об этом вместе с интерпретацией результатов следует сделать в истории болезни.

Как правило, госпитализация в психиатрический стационар носит длительный характер, поэтому периодически врач обязан проводить аналитическую клиническую работу. Для этого в истории болезни составляется этапный эпикриз, в среднем каждые 10–14 дней. В этапном эпикризе врач подводит промежуточные итоги лечебно-диагностического процесса за указанный период. И если в дневниковых записях он использует описательный стиль, то в этапном эпикризе – квалификационный.

Этапный эпикриз содержит следующие разделы:

1. Паспортные данные.

2. Уточненный клинический диагноз.

3. Жалобы больного.

4. Данные о течении болезни и ее этапах.

5. Анализ полученных результатов обследования и данных консультантов.

В обязанности заведующего отделением входит регулярный осмотр пациентов отделения, о чем не реже 1 раза в 10 дней делается запись в историю болезни. В записи констатируется текущее состояние пациента, а также даются рекомендации по ведению больного. Осмотр подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.