• если гастрит и язву мы вылечили, хеликобактер уничтожили, а все равно живот болит, то, вероятнее всего, речь идет о сочетании органического поражения (гастрит, язва) и функциональной диспепсии.
Раздел III. Особенности «отечественного» панкреатита
Глава 4. Опоясывающая боль в верхней части живота и боль в подреберьях
Эта глава будет невелика, поскольку заболевания, создающие эти симптомы, преимущественно связаны с поджелудочной железой, желчным пузырем и желчными протоками, а это, наряду с болезнями печени, тема следующей книги.
Тем не менее ключевые моменты мы здесь обсудим.
Для лучшего понимания этой главы необходимо представлять строение панкреатобилиарной системы. Желчь образуется в печени и по желчным протокам собирается в один главный желчный проток (врачи его часто называют «холедох»). Под печенью расположен желчный пузырь, который связан с холедохом, в нем собирается и концентрируется желчь между приемами пищи. Вход в него, и он же выход, только один – из холедоха. Далее холедох, проникая через головку поджелудочной железы, следует к двенадцатиперстной кишке, где открывается в нее на большом дуоденальном сосочке. Там же, рядом с ним на сосочке, обычно открывается в двенадцатиперстную кишку и главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). При этом они нередко сливаются вместе и открываются в кишку общим устьем. На выходе из холедоха имеется циркулярная мышца – сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Когда в двенадцатиперстной кишке оказывается еда, желчный пузырь сокращается и выбрасывает на нее приготовленный запас желчи.
Строение панкреатобилиарной системы
Острый и интенсивный приступ хронического панкреатита часто протекает с повышением температуры, тошнотой, рвотой, диареей. При этом в крови повышается уровень амилазы и липазы, а если процесс затронул и желчные протоки, то и печеночные ферменты (АСТ, АЛТ, ГГТ и щелочная фосфатаза).
Желчь обеспечивает более эффективное всасывание жиров и активирует ферменты поджелудочного сока, которые играют в пищеварении основную роль.
Ключевое исследование для выявления болезней этой локализации – УЗИ органов брюшной полости. УЗИ видит размеры желчного пузыря, холедоха и поджелудочной железы, видит конкременты (камни) в этой зоне. Это недорогой, точный и безвредный метод, поэтому мы его применяем при любой боли в животе, а для боли, обсуждаемой в этой главе, он просто обязателен.
Боль в правом подреберье, реже в левом, возникающая вскоре после еды и носящая схваткообразный характер – это билиарная боль. При ней делаем УЗИ желчного пузыря и протоков, если находим конкремент – диагностируем желчнокаменную болезнь. Если нет, это может быть спазм сфинктера Одди.
Если боль постоянная, монотонная, преимущественно справа, и при этом прием пищи может ее уменьшать, речь может идти о нарушении двигательной функции желчного пузыря. В этом случае мы делаем не просто УЗИ, но еще и УЗИ с пробным завтраком или фармакологической стимуляцией. Здоровый желчный пузырь должен опорожниться. Если этого после стимуляции не происходит, он остается большим и вялым, диагностируем нарушение его функции.
Если боль опоясывающая, отдает в спину, длительная, мало зависит от еды, скорее можно подозревать панкреатит. УЗИ здесь может показать увеличение отделов поджелудочной железы, расширение Вирсунгова протока, иногда, если панкреатит тяжелый и повторяющийся, УЗИ видит жидкость вокруг поджелудочной железы или полость с жидкостью в ее проекции (псевдокиста).