Терапия второй линии: меняем кларитромицин на левофлоксацин, остальные компоненты те же.

Если есть непереносимость амоксициллина, используем тетрациклин, или, что доступнее, доксициклин.

Есть и другой вариант лечения: назначаем на 5 дней ИПП с амоксициллином с переходом во второй половине лечения на ИПП + тинидазол + кларитромицин.

Это наиболее часто назначаемые схемы, но могут быть и другие.

Важно: никогда не лечитесь антибиотиками самостоятельно. Это опасно для здоровья! Правильную схему лечения может назначить только врач.

Ни одна схема лечения не может длиться менее 10 дней, она должна содержать два антибиотика и ингибитор протонной помпы. Если какое-либо из этих условий не соблюдено, лечение вряд ли будет эффективным. Выше изложена общая информация. В каждом конкретном случае показания к эрадикации, выбор схемы и длительности лечения должен определять только врач.

Терапия третьей линии требует посева хеликобактера из биоптата желудка с определением чувствительности к антибиотикам. В России рутинно этот метод недоступен. Это делается единично в научных программах. Пока ни одна сетевая лаборатория данный метод не освоила. В этой связи нам остается вновь проводить эмпирическую терапию с висмутом, используя антибиотики, которые ранее не применяли, или направлять пациента в зарубежные клиники.

В отношении использования пробиотиков есть доказательства снижения риска антибиотик-ассоциированной диареи (о ней подробно в главе 8) при назначении лактобактерий или сахаромицетов на весь срок эрадикации. Отдельные сообщения указывают, что пробиотики еще и улучшают результаты лечения, это отражено в Киотском согласительном документе.

Все ИПП (нексиум, париет, контролок, лосек, нольпаза, ультоп, эманера, омез) в эквивалентных дозах одинаково эффективны, естественно, при условии надлежащего качества производства.

А вот диета при язве и гастрите не нужна, ни по Певзнеру, ни какая-либо другая. Разумно соблюдать принципы здорового питания – избегать сильно зажаренных и копченых продуктов, длительных перерывов между приемами пищи, переедания. Кроме того, каждый знает индивидуально непереносимые для себя продукты, от которых болит живот или возникает тошнота; их в период обострения следует избегать.

Значит ли это, что диета при гастроэнтерологических заболеваниях потеряла всякий смысл? Нет, при некоторых болезнях она играет важную роль, но об этом мы поговорим в соответствующих главах.

• если есть жалобы на боль в эпигастрии или зоне Шоффара, голодную или после еды, чувство тяжести, раннего насыщения, в сопровождении или без сопровождения тошноты – мы говорим о наличии диспепсии;

• если у человека высокий риск язвы или рака: он старше 50 лет, курит, у родителей, братьев, сестер, детей выявляли рак желудка; если он похудел, повышение температуры, изменения в обычном киническом анализе крови и клиническом анализе кала, стул темный, была коричневая рвота – ему необходима гастроскопия;

• если человек молодой, без факторов риска и тревоги – гастроскопия не обязательна, достаточно сделать тест на хеликобактер, если он положителен – эрадикация, которая решит проблему примерно у 10 % пациентов. У остальных окажется функциональная диспепсия, ее лечим, как обсуждали в главе 2. Гастроскопия им показана только при неэффективности лечения;

• если уж мы решились на гастроскопию, она должна быть максимально информативна – с биопсией из пяти разных участков желудка. Гистологическое исследование биоптатов позволит сказать, есть гастрит или нет, а также оценить онкологический риск по объему пораженной гастритом поверхности желудка, наличию атрофии, метаплазии и дисплазии. Предпочтительно выполнять гастроскопию при помощи современной аппаратуры высокой четкости с увеличением и подсветкой источником узкого спектра. Такие современные аппараты доступны пока далеко не всем клиникам, но они должны стать стандартом, поскольку позволяют выявлять предраковые состояния с высокой достоверностью и брать прицельную биопсию из подозрительных мест. Если выявляем признаки воспаления, атрофии или язву – тестируем на хеликобактер и проводим эрадикацию;