4. Диафрагмальную грыжу пищеводного отверстия. Боль длительная, ноющая, связана с приемом пищи и переходом в горизонтальное положение, антиангинальные средства боли не купируют, она прекращается самостоятельно при переходе в вертикальное положение, при движении, часто после отрыжки, рвоты.

Если боль в груди не связана с физической нагрузкой и приемом пищи, а усиливается при дыхании и самостоятельных движениях верхней части туловища, исключают следующее.

1. Перикардит. Боль тупая, длительная, редко иррадиирует, сгибание туловища может спровоцировать боль при сухом перикардите; при выпотном перикардите имеются одышка и недостаточность правого сердца, боль резко усиливается при глубоком дыхании и кашле.

2. Заболевания легких и плевры:

1) инфаркт легкого. Боли сопровождаются чувством давления в груди, резкой одышкой, цианозом, часто кровохарканьем; внезапное начало заболевания с дальнейшим присоединением подъема температуры тела и признаков острого легочного сердца;

2) сухой плеврит. Болевые ощущения резкие, усиливаются при кашле, при аускультации – шум трения плевры, в крови может быть увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз;

3) экссудативный плеврит. Боли сочетаются с одышкой, высокой температурой тела с ознобом (эмпиема плевры), отставанием соответствующей половины грудной клетки при дыхании, отмечается сглаженность межреберных промежутков;

4) эндотелиому плевры. Боли сочетаются с одышкой, упорным кашлем, исхуданием, недомоганием;

5) доброкачественную опухоль плевры (доброкачественное клиническое течение и соответствующая рентгенологическая картина);

6) пневмонию. Боли появляются внезапно; сопровождаются одышкой, сухим кашлем, учащенным поверхностным, ослаб ленным дыханием; боль острая, колющая, иррадиирующая в плечо и верхние конечности; сопровождается подъемом температуры тела;

7) плевропневмонию. Боль сочетается также с повышением температуры тела и другими признаками воспалительного процесса в организме.

Если боль в груди не связана с нагрузкой, приемом пищи, не усиливается при дыхании, а усиливается при пальпации грудной клетки, необходимо исключить следующее.

1. Межреберную невралгию как симптом следующих заболеваний, характеризующихся болезненностью при пальпации по межреберью и при перкуссии остистого отростка соответствующего позвонка:

1) травматическое сдавление межреберного нерва характеризуется травмой в анамнезе, уменьшением величины межпозвоночного отверстия, где проходит корешок, при рентгенографии;

2) невриномы характеризуются постоянными болями, сильными настолько, что иногда они не купируются даже морфином, определяется белково-клеточная диссоциация ликвора при люмбальной пункции; при рентгенографии грудной клетки выявляется увеличение межпозвонкового отверстия, в котором проходит корешок;

3) опоясывающий лишай характеризуется появлением характерных высыпаний, повышением температуры тела;

4) миеломная болезнь характеризуется соответствующей картиной крови и изменением костей при рентгенографии;

5) туберкулезный спондилит характеризуется утончением межпозвонковых дисков при рентгенографии.

2. Группу заболеваний, характеризующихся болезненностью при пальпации по ребру:

1) перелом ребра характеризуется болезненностью при пальпации в любом месте, крепитацией, R-картиной перелома;

2) синдром Титце. Боли носят ноющий характер, иногда иррадиируют в плечо, шею, усиливаются при резком разведении рук в стороны. Диагноз устанавливается на основании пальпаторного определения утолщенных и болезненных реберных хрящей;