• доступ через костные структуры в полости (трепанация верхнечелюстной пазухи, лобной пазухи и т. д.).

Угол оперативного действия может не только определяться параметрами костной раны, но и быть реверсивным при проникновении в полость (например, при трепанации верхнечелюстной пазухи) – рис. 19.

Рис. 19. Углы оперативного действия, образованные разными тканями: а – угол оперативного действия, ограниченный только мягкими тканями (при обширных дефектах мягких тканей); б – ограниченная величина угла оперативного действия, определяемая костными элементами (трепанация верхнечелюстной пазухи через ее переднюю стенку); в – реверсивный угол оперативного действия при проникновении в полость верхнечелюстной пазухи через лунку экстрагированного зуба (по: Мухин М. В., 1974).

• При величине угла оперативного действия более 90° для выполнения операции создаются идеальные условия.

• При величине угла от 26 до 89° выполнение манипуляций в ране не вызывает затруднений.

• При величине угла 25–15° оперативно-хирургические действия в ране затруднены.

• При величине угла менее 15° манипуляции в ране невозможны.

В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии угол оперативного действия, как правило, невелик. Для улучшения обзора в ране необходимо использовать:

• мощные источники освещения с остронаправленным пучком;

• инструменты с длинной и узкой шейкой;

• инструменты с миниатюрными рабочими частями и плоской рукояткой;

• рамочные конструкции ранорасширителей;

• при внутриротовых доступах при необходимости следует применять роторасширитель и языкодержатель (рис. 20).

Рис. 20. Современные конструкции роторасширителей и языкодержателей: 1 – винтовой зубчатый роторасширитель; 2 – кремальерный дугообразный роторасширитель; 3 – кремальерный S-образный роторасширитель; 4 – рамочный роторасширитель; 5 – остроконечный языкодержатель; 6 – окончатый языкодержатель; 7-языкодержатель с эластичными сменными рабочими частями (по: Medicon instruments, 1986).

3. Величина наклонения угла оперативного подхода характеризуется углом, под которым хирург рассматривает объект операции. Измерение проводят между линией, соответствующей оси операционного действия, и плоскостью наружной апертуры раны.

• угол, приблизительно соответствующий 90°, является оптимальным;

• при величине этого угла менее 25° все оперативные действия через доступ затруднительны.

• в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии приемами, корректирующими величину угла оперативного подхода, являются:

– подбор оптимального уровня расположения столешницы операционного стола;

– выбор необходимого угла наклона столешницы относительно угла зрения оператора;

– правильная укладка головы пациента (поворот головы в сторону противоположную операции; подкладывание валика под лопатки для запрокидывания головы и т. д.);

– расположение операторов в удобных креслах с регулируемыми спинками, помогающих обеспечивать заданную величину угла наклонения оперативного подхода.

4. Глубина раны – расстояние между плоскостями верхней и нижней апертуры раны, измеренное по биссектрисе угла между краями раны. Глубина раны не должна превышать 150–200 мм (длины пальцев хирурга) при использовании общехирургических инструментов. При выполнении оперативно-хирургических действий в ротовой полости нужно использовать:

• инструменты с длинными шейками (по типу дистанционных манипуляторов);

• аподактильные (инструментальные) способы завязывания узлов;

• простейшие приспособления для низведения узлов в рану;