Многократно указывалось, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержать нестабильное и патологическое равновесие. Соматический симптом тут позволяет снять с себя груз неосознаваемых конфликтов за счет перемещения части психической энергии в телесную сферу.

Задача найти в ходе психотерапии другие и лучшие пути разрешения конфликтов мобилизует страх и усиливает защиту, при этом пациент нередко использует для рационализации расхожие концепции соматической медицины, когда, например, говорит: «Доктор, у меня проблемы с лишним весом, а не с головой». Пациента, который уже долгое время привязан к своим симптомам, трудно сразу убедить в том, что его жалобы могут быть связаны с трудностями эмоциональной природы. Гораздо чаще он хочет верить в то, что его страдание имеет органическую причину.

Неспособность многих психосоматических больных осознавать эмоциональные проблемы и соответствующая склонность к переоценке соматических проявлений часто отражает страх перед стигматизацией. Ибо разделение на «приличные» (органические) и «неприличные» (психические) заболевания широко распространено не только среди пациентов. Поэтому и психотерапевты иногда опасаются ясно представить в диагнозе психическую патологию. К тому же клиническая картина при психосоматических заболеваниях не всегда ясна. В отличие от неврозов, где симптомы определенно принадлежат психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, их связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива для психотерапевта и пациента.

Субъективное отношение пациента к своей болезни существенно влияет на начало, течение и исход заболевания. Искаженное понимание болезни и неверная ее трактовка могут иметь серьезнейшие последствия для здоровья (Bleuler, 1961).

Психотерапевт должен учитывать вербальные и невербальные сообщения пациента, он должен видеть и слышать. Уже в начале беседы немало информации терапевту дают следующие особенности пациента: его отношение к договоренности о консультации, преждевременный приход или опоздание на прием, избыточная информация, которой пациент делится с персоналом, его вступительные комментарии, приход в сопровождении членов семьи или без них, одежда, прическа, выражение лица, мимика, жестикуляция, характер рукопожатия, где и как он усаживается, звук его голоса и выбор слов, разговорчивость, молчание, вздохи, раздражение, враждебность, проявления бунта или готовность к сотрудничеству.

Люди, которые приходят к психотерапевту, чаще всего беспокойны и напряжены, поскольку должны говорить о том, о чем раньше никогда не говорили или говорили очень редко. Их ожидания бывают разными. Отчасти они видят в психотерапевте «мозгового хирурга», отчасти – мага и волшебника или заумного ученого. Во всех случаях пациент ожидает от психотерапевта мудрости и компетентности.

Следует предоставить пациенту инициативу в ведении разговора. При этом можно применить, например, технику «ассоциативного анамнеза», позволяющую пациенту постоянно переходить от психической сферы к соматической и обратно. Сначала пациент дает информацию лишь о своих органических нарушениях, затем, как правило, замолкает в ожидании вопросов. Надо быть внимательным, чтобы не упустить момент, в который в дискуссию можно подбросить ключевое слово. Если в этот момент повторить одну из последних фраз пациента в форме вопроса, он, как правило, дает дополнительные сведения как о своей эмоциональной жизни, так и о соматическом состоянии. Так, он часто сам связывает соматические симптомы с эмоциями, окружением и межличностными отношениями. Во время пауз в разговоре, которые являются эмоциональными узловыми моментами, пациент исследует психотерапевта. Может ли психотерапевт не только слушать, но и хранить тайну? Взаимный анализ ситуации происходит еще до начала собственно разговора.