Возможности выбора места первого контакта с медициной не ограничиваются врачом общей практики. Во многих странах первичную помощь можно получить в отделениях амбулаторной или экстренной медицинской помощи больницы. Например, в Швеции почти половина первичных посещений приходится на амбулаторные отделения больницы. Однако местные власти стремятся убедить население вставать на учет в центры первичной помощи, где работают в основном врачи общей практики [Leon, Rico, 2002].

Необходимость постоянного наблюдения за состоянием здоровья населения – главный аргумент в пользу модели приписки к определенному врачу первичного звена. Этот врач накапливает информацию о состоянии здоровья постоянно обслуживаемого населения и несет персональную ответственность за улучшение показателей здоровья. Он должен знать свой контингент населения и проводить активную политику предотвращения и раннего выявления заболеваний. Кроме того, он интегрирует деятельность других звеньев системы – организует и координирует помощь на других этапах ее оказания, обеспечивает преемственность лечения, взаимодействует с социальной службой и органами местного самоуправления по вопросам охраны здоровья. Осуществление этих функций снижает потребность в специализированной помощи, и рассматривается как фактор сдерживания роста затрат на здравоохранение. Такую организацию первичной медицинской помощи рекомендуют эксперты Всемирной организации здравоохранения [Saltman, Rico, Boerma, 2006]. При этом не оспаривается право на выбор постоянного врача первичного контакта.

Узкие специалисты (далее – специалисты) действуют как частнопрактикующие врачи в составе индивидуальной и групповой практик, либо работают в медицинских организациях поликлинического типа, а также в амбулаторных отделениях больниц. Независимо от формы организации специализированной амбулаторной помощи выбор специалистов обычно регулируют общие правила обращения к ним, причем во многих странах – в рамках действующего механизма контроля доступа к специализированной помощи.

Можно выделить следующие модели организации получения услуг специалистов.

1. Только на основе направления врача общей практики или другого врача первичного звена. Если нет направления, пациент обычно оплачивает услугу специалиста.

2. Без направления врача первичного звена. Население выбирает узкого специалиста и может свободно обращаться к нему.

3. Действует порядок обязательных направлений, но он не распространяется на некоторые виды услуг и категории специалистов, например, психиатров, офтальмологов, хирургов.

4. Сочетание обусловленного и свободного обращения к узким специалистам. Гражданин может присоединиться к подсистеме здравоохранения – с выбором или без. Он может «купить» право свободного выбора, присоединившись к специальной подпрограмме. Такой порядок действует только в Дании, и то в ограниченном масштабе (к системе со свободным выбором присоединилось лишь 2 % населения страны [Ettelt et al., 2009, p. 9].

Третья модель является разновидностью первой: направления врачей первичного звена доминируют, но некоторые виды услуг исключаются из общего правила. Такая модель используется преимущественно в постсоветских странах. Во многих из них формально действует принцип направлений, но некоторые виды услуг пациенты могут получить без направления. Например, в Молдове существует перечень 80 диагнозов, с которыми пациенты имеют право обратиться за специализированной помощью напрямую, в частности при диабете, астме, туберкулезе [Atun et al., 2008, р. 36]. В Венгрии пациенты могут напрямую обращаться к дерматологу, ЛОР‑специалисту, урологу, хирургу, офтальмологу, психиатру, гинекологу и проч., нарушая формальную систему направлений [Gaal, 2004, p. 70]. В Словакии, помимо этих категорий специалистов, пациенты с хроническими заболеваниями могут напрямую обращаться к соответствующим специалистам [Hlavacka et al., 2004, р. 63]. Подобное обилие исключений обусловлено прежде всего недостаточной квалификацией врачей общей практики, а также унаследованной от советской системы чрезмерной специализацией первичной медицинской помощи. В результате система направлений и обусловленного выбора действует только на бумаге. Поэтому фактически эти страны следует отнести к сфере использования модели свободного выбора специалистов.