Медсестры собирали данные об ошибках в течение шести месяцев. В первый месяц я раздала утвержденный инструмент, называемый опросом диагностики команд, всем сотрудникам изучаемых отделений – врачам, медсестрам и административным работникам. Я немного изменила формулировки, чтобы они были понятны работникам больницы, и добавила несколько новых пунктов, чтобы оценить мнение людей об ошибках. Я также проводила время в отделениях, наблюдая за работой каждой команды.

Начиная исследование, я выдвинула довольно неоригинальную гипотезу, что самые эффективные команды совершают меньше всего ошибок. Конечно, мне пришлось шесть месяцев ждать, пока будут полностью собраны данные о зависимых переменных (количестве ошибок). И здесь история приобрела неожиданный оборот.

Во-первых, хорошая новость (во всяком случае, с точки зрения исследователя) – данные были неоднородными! Процент ошибок в командах резко отличался: разница в количестве человеческих ошибок на тысячу пациенто-дней (стандартная единица измерений) – показатель, который я искренне считала важным критерием оценки деятельности – в лучших и худших отделениях была десятикратной. Например, о неправильной дозировке лекарств в одной палате могли сообщать каждые три недели, а в другой – через день. Данные опроса команд также демонстрировали значительные расхождения. Некоторые команды были гораздо сильнее, чем другие: их члены чаще сообщали о взаимном уважении, сотрудничестве, уверенности в способности обеспечить отличные результаты и так далее.

Когда все данные об ошибках и результаты опросов были собраны, поначалу я была взволнована. Проведя статистический анализ, я немедленно обнаружила значительную корреляцию между независимо собранными данными об ошибках и оценками эффективности команд с помощью опроса. Но затем я пригляделась внимательнее и поняла, что здесь что-то не так. Направление корреляции было прямо противоположно спрогнозированному мною. Более эффективные команды делали больше, а не меньше ошибок, чем менее сильные. Хуже того, корреляция была статистически значимой. Я задумалась, как сообщить своему научному руководителю плохую новость. Это была проблема.

Нет, скорее загадка.

Неужели лучшие команды действительно совершали больше ошибок? Я подумала о том, что врачам и медсестрам необходимо общение, чтобы обеспечивать безопасное, безошибочное лечение. Они должны были просить о помощи, перепроверять друг друга, чтобы быть уверенными, что в этой сложной и персонализированной рабочей среде пациенты получали лучшее лечение. Я знала, что для качественного лечения медики должны были эффективно работать в команде. Просто не укладывалось в голове, что хорошая командная работа вела к росту ошибок. На какой-то момент я задумалась, что, может быть, со временем лучшие команды становятся слишком уверенными в себе и начинают работать небрежно. Это объяснило бы странные результаты. Но почему еще лучшие команды могли допускать больше ошибок?

И тут меня осенило. Что, если лучшие команды работают в атмосфере открытости, которая позволяет легче сообщать об ошибках и обсуждать их? Хорошие команды, внезапно подумала я, не совершают больше ошибок, они сообщают о них. Но это предположение еще нужно было доказать.

Я решила пригласить помощника, который бы тщательно и непредвзято изучил эти команды на местах. Он не знал, какие отделения допускали больше ошибок или какие команды набрали больше баллов в опросе. Он даже не знал о моей новой гипотезе. Если выражаться языком исследований, он работал «вслепую» в отношении как гипотезы, так и собранных до этого данных