Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами. Для обозначения метасиндромального уровня в отечественной литературе используется термин «внутренняя картина болезни», который подробно обсуждался в предыдущем разделе.

Во многих публикациях описываются особенности психической сферы больных теми или иными соматическими заболеваниями и делаются попытки их систематизации. Мы приводим две классификации: разработанную сотрудниками НЦПЗ РАМН под руководством проф. А. Б. Смулевича (Cмулевич и др., 1992; Смулевич, 1994) и предложенную в работе (Михайлов и др., 2002).

Типология нозогений на психологическом уровне предусматривает выделение двух наиболее значимых типов внутренней картины болезни – гипер– и гипонозогнозии (Смулевич и др., 1997).

Гипернозогнозия определяется высокой значимостью соматического страдания, эгосинтонным отношением. Эго-синтонность (в переводе с греческого – родственность Я) соответствует восприятию пациентом своего заболевания как диффузного, неструктурированного, неотделимого от собственной личности феномена.

Для гипонозогнозии характерна совокупность противоположных признаков – тенденция к недооценке значимости соматического страдания, эгодистонное отношение к проявлениям болезни, убежденность в возможности самостоятельного совладания с нею.

Выделенные типы дифференцируются в зависимости от способа формирования образа болезни, ведущей модальности реагирования, а также субъективной локализации контроля.

При гипернозогнозии соматическое страдание воспринимается как совокупность угрожающих жизни симптомов заболевания. Образ болезни складывается в виде перцепта непосредственно под воздействием переживаний, связанных с выраженным телесным дискомфортом.

При гипонозогнозии, напротив, заболевание воспринимается как совокупность информации об имеющемся соматическом неблагополучии. Образ болезни в виде концепта складывается, если этому не препятствует невротическое отрицание соматического страдания, «вынужденно», опосредованно, под влиянием не столько телесного дискомфорта, сколько интерпретации состояния пациента окружающими (врачами, медицинским персоналом, соседями по палате, родственниками и т. д.).

Для гипернозогнозии предпочтительна эмоциональная модальность реагирования на заболевание (подавленность, тревога, страх); для гипонозогнозии – когнитивно-бихевиоральная (интеллектуально-поведенческая), реализующаяся в субъективном анализе собственного поведения, и открывается главенствующая роль в возникновении болезни.

Гипернозогнозии свойственно пассивное совладание с заболеванием, характеризующееся отказом от каких-либо самостоятельных действий, попытками переадресовать ответственность за все значимые события, связанные с соматическим страданием, другим лицам. Для гипонозогнозии, напротив, предпочтительно активное совладание, реализующееся в принятии личной ответственности за все значимые ситуации, ассоциирующиеся с болезнью, и в самостоятельных действиях, направленных на минимизацию ее проявлений.

Гипер– и гипонозогнозию можно рассматривать в качестве полюсов, задающих континуум клинических вариантов нозогений, дифференцированных на основании особенностей синдрома и его регистра. Соответственно выделяются гипер– и гипонозогнозические невротические, аффективные, психопатические (с формированием сверхценных идей) реакции. В качестве отдельных вариантов нозогений могут рассматриваться бредовые и некоторые иные реактивные состояния, формирующиеся при коморбидности соматической и эндогенной патологий.