3. Я понимаю, что имею право прервать лечение и потребовать направления к другому терапевту.

4. Я понимаю, что занятия по игровой терапии будут записываться на видеопленку и что видеозапись станет частью личного дела клиента в соответствии с принятыми юридическими и этическими нормами конфиденциальности.

5. Я понимаю, что предупреждение об отмене занятия должно быть сделано не менее, чем за 24 часа до назначенного часа. Если я не отменил встречу и не пришел, я признаю, что должен оплатить это занятие.

6. Кроме того, я осознаю, что мне не было дано никаких гарантий, касающихся результатов консультирования и процесса игровой терапии.

Моя подпись под этим документом подтверждает, что я прочел и уяснил все вышеприведенные положения и согласен с ними, что я получил ответы на свои вопросы в полном объеме и что я добровольно соглашаюсь на консультирование и игровую терапию.

Несовершеннолетний клиент. Я подтверждаю, что я являюсь законным опекуном (имя ребенка). Моя подпись под этим документом подтверждает, что я прочел и уяснил все вышеприведенные положения и добровольно соглашаюсь на консультирование и игровую терапию для ребенка, названного выше.

Имя терапевта

Адрес консультации

Подход к консультированию: _______________________________

_______________________________

_______________________________

Я подписался под этическим кодексом Американской ассоциации консультантов, Американской ассоциации семейной и супружеской терапии, Американской психологической ассоциации.

Образование, квалификация и опыт

_______________________________

_______________________________

Повышение квалификации и супервизорские консультации. Будучи лицензированным психологом, я обязан постоянно повышать квалификацию. Это следует делать не только для того, чтобы сохранить лицензию, но и для того, чтобы повышать свой профессиональный уровень и приносить пользу клиентам. В дополнение к курсам повышения квалификации я обязан при необходимости обращаться за консультацией или наблюдением.

Плата за услуги. Плата за консультирование составляет __ – за занятие и вносится перед началом каждой встречи. Я буду рад работать, если понадобится, с вашей страховой компанией. Кроме того, возможно, возникнет надобность рекомендовать клиенту дополнительную литературу или провести тестирование – это потребует дополнительной оплаты. Такая необходимость будет предварительно обсуждаться с клиентом.

Правила отмены занятия. Поскольку составление расписания встреч связано со временем, которое отводится именно для вас, пожалуйста, имейте в виду, что об отмене занятия следует предупредить не менее, чем за 24 часа до назначенного часа. Занятие, пропущенное без предварительного уведомления, должно быть оплачено в полном объеме.

Направление к специалистам. Если клиенту и/или мне покажется необходимым во время консультирования направить ребенка к другому специалисту, я обязуюсь найти такого специалиста. Направление может быть вызвано несколькими причинами, в частности: если я или клиент не удовлетворены складывающимися отношениями; потребностью клиента в специалисте, имеющем больший опыт или специализирующемся в другой области; а также необходимостью в медицинском или психиатрическом осмотре. Такое направление будет обсуждаться открыто, и я постараюсь организовать это наилучшим образом.

Профессиональные ограничения. Возникающие в терапии профессиональные отношения ни в коем случае не должны перерастать в социальные или деловые. Это может пагубно повлиять на процесс консультирования. Поэтому я должен попросить клиентов не приглашать меня на торжества и не пытаться завязать со мной деловые отношения. Я буду поступать так же. Если я встречу клиента за пределами клиники, то не подам виду, что знаком с ним.