Примечания
1. Отто Кернберг – один из выдающихся ученых, считающих чрезмерный гнев ключевым фактором развития ПРЛ. Когда я предложила свою гипотезу половой обусловленности, чтобы разъяснить наше несогласие по этому поводу, Кернберг возразил, что многими из его учителей были женщины.
2. Иногда сдерживание выражения чувств может функционировать в качестве стратегии эмоционального контроля. Альтернативное объяснение «воспринимаемой безэмоциональности» некоторых пациентов с ПРЛ может заключаться в том, что недостаточная невербальная экспрессивность либо определенных эмоций, либо некоторых уровней возбуждения является результатом конституциональных (т. е. биологических) переменных. Если положение вещей действительно таково, это может быть важным провоцирующим фактором, ведущим к инвалидации окружением чувств индивида в его раннем возрасте.
Часть II. Обзор терапии и ее цели
Глава 4. Обзор терапии: кратко о целях, стратегиях и допущениях
Важные шаги в терапии
Если говорить кратко, ДПТ очень проста. Вместо того чтобы обвинять пациента, терапевт создает валидирующий контекст, в рамках которого блокирует или устраняет «плохое» поведение, «извлекает» из пациента «хорошее» и находит способ сделать последнее настолько подкрепляемым, что пациент придерживается его и отказывается от «плохого» [1].
В самом начале составляется список «плохих» и «хороших» видов поведения (по степени важности). Решимость (пусть даже вполсилы) стремиться к достижению поведенческих целей ДПТ – обязательное требование к пациенту. Обязательные характеристики терапевта – сострадание, настойчивость, терпение, вера в действенность терапии, превосходящая убеждение пациента в ее неэффективности, а также некоторая готовность к риску. Чтобы решить эти задачи, нужно предпринять определенные действия, которые обсуждаются ниже.
Подготовка: как привлечь внимание пациента
Обсуждение целей и ориентация пациента на терапию
Крайне важно добиться согласия относительно целей и общих терапевтических процедур между терапевтом и пациентом еще до начала терапии. На этом этапе терапевт должен привлечь внимание пациента и добиться его заинтересованности. ДПТ придает большое значение порядку и важности различных терапевтических целей (подробнее об этом – в главе 5). На первом месте – суицидальное, парасуицидальное и другие виды поведения, опасные для жизни человека. Второе место занимают типы поведения, препятствующие терапевтическому процессу. На третьем месте по важности – проблемы, которые исключают возможность достижения приемлемого качества жизни. На всем протяжении терапии пациент обучается использованию навыков совладания со стрессом, которые должны заменить привычные, дисфункциональные реакции. Четвертая из важнейших задач – стабилизация этих поведенческих навыков. Как только в этих сферах достигается некоторый успех, на первое место по важности выходит задача снятия посттравматического стресса, а вслед за этим – помощь пациенту в достижении устойчивого принятия собственных чувств и самоуважения.
Пациенты, которые не обязуются работать над ослаблением суицидального и парасуицидального поведения, межличностных стилей, препятствующих терапии, а также над развитием поведенческих навыков, не подлежат лечению. (По мере терапевтического прогресса необходимо согласие пациента работать над достижением следующих целей ДПТ.) Будущих пациентов знакомят с другими аспектами терапии, включая способы ее проведения и основные правила. Пациенты, которые не принимают минимальных требований (описанных ниже в этой же главе), не подлежат терапии. Если программа, в рамках которой осуществляется терапия, не предусматривает юридической или этической возможности отказать пациенту, необходимо создать «программу в программе», которая обеспечила бы такую возможность. Пациентам напоминают о предварительных обязательствах соблюдать условия ДПТ всякий раз, когда они пытаются нарушить или изменить правила. Также и пациент имеет право напоминать клиницисту о его обязательствах относительно терапии.