6. Диспут. Задача этого этапа – окончательное разделение установок на рациональные и иррациональные, оспаривание истинности последних и реконструкция всей системы убеждений. Решение данной задачи осуществляется в виде когнитивного диспута, диспута образного и диспута поведенческого. Когнитивный диспут – это опровержение иррациональных убеждений на рациональном уровне. Образный диспут опирается на возможность осуществлять реконструкцию установок путем противопоставления рационального иррациональному в воображаемой проблемной ситуации. Он проводится вслед за когнитивным диспутом. Что касается поведенческого диспута, то он заключается в намеренном совершении действий, противоречащих исходным иррациональным установкам. Пациенту рекомендуется параллельно осознавать свои бывшие иррациональные убеждения и заменять их на новые, релятивистского толка. Только поведенческие изменения свидетельствуют об усвоении пациентом новых взглядов на жизнь.

7. Закрепление изменений. Для того чтобы новая, рациональная система установок закрепилась, стала привычной, пациент должен сознательно приобретать навыки соответствующего поведения. Поэтому обязательным компонентом РЭТ являются домашние задания и самостоятельные занятия.

Реализация РЭТ врачом ВОП предполагает дополнительное изучение соответствующей литературы, а также обучение этому методу.

Когнитивная терапия была предложена А. Beck в 60-х гг. XX в. применительно к депрессиям. Сейчас этот метод используется также при широком круге расстройств невротического регистра, а также при различных психологических проблемах с субклиническими расстройствами. В работе ВОП этот подход может быть эффективным при тревожных состояниях и при некоторых психосоматических заболеваниях.

В основу метода положено представление о том, что восприятие предполагает преломление информации через когнитивные модели или схемы, которые сложились ранее. Схемы могут быть адаптивными и дисфункциональными. Если в результате преломления через дисфункциональную схему субъективная картина значительно отличается от объективной, взаимодействие с реальностью расстраивается. Как следствие, возникают эмоциональные, а впоследствии и поведенческие проблемы и клиническая симптоматика. Главным лечебным средством когнитивной терапии является замена неадекватных когнитивных моделей на адекватные. Психотерапевтическое воздействие на когнитивную сферу касается трех уровней:

• произвольного мышления;

• «автоматических мыслей»;

• убеждений.

На уровне произвольного мышления логические аберрации, приводящие к психопатологическим последствиям, могут относиться ко всем этапам когнитивной переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация). В ходе психотерапии пациент должен научиться распознавать их и проверять обоснованность выводов, которые были сделаны им на основе полученной информации. Ошибочные выводы подлежат замене на более адекватные. Примером когнитивных ошибок может служить ряд типов, выделенных А. Beck у депрессивных больных:

• сверхобобщение – экстраполяция вывода, сделанного на основе единичного наблюдения, на все сходные ситуации;

• избирательность – обращение внимания лишь на отдельные детали события, игнорируя другие детали и его контекст;

• персонификация – ошибочное приписывание себе значения события;

• дихотомичность – мышление в полярных категориях или/или, когда все или хорошо или плохо, или чудесно или ужасно – третьего не дано;

• излишняя ответственность – ощущение личной ответственности за все, что произошло.