В этом случае мы видим массу проблем, ведущая из которых – язвы желудка. И пока мы с уверенностью не можем исключить онкологический процесс в области желудка и поджелудочной железы. У пациента может быть рак желудка, рак поджелудочной железы со вторичными язвами, лимфома желудка. Из неонкологических сценариев самый убедительный – проникновение (пенетрация) язвы желудка в поджелудочную железу. Это предположение может объяснить все: и высокий С-реактивный белок с амилазой, и увеличение поджелудочной железы с лимфоузлами. Пока ожидаем результата биопсии из язв (которая тоже не 100 %-ный метод диагностики), назначаем противоязвенное лечение с комплексом для уничтожения (эрадикации) хеликобактера. Это показано и при язве, и при раке желудка, эрадикация позволит предотвратить повторное кровотечение. Такого больного мы госпитализируем, поскольку течение язвы у него осложнено состоявшимся кровотечением и вероятной пенетрацией. Клинический эффект лечения оказался очень хорош – боль прошла в первые сутки. Через 4 дня получаем результат гистологического исследования из краев язв – воспаление и некроз, опухоли нет, обсеменение хеликобактером. На контрольном УЗИ размеры стенки желудка, поджелудочной и лимфоузлов уменьшились. Все это обнадеживает, утверждаемся в диагнозе язвенной болезни с пенетрацией и кровотечением, но полностью исключить онкопроцесс мы сможем, только вылечив больного. В дальнейшем проводили повторные гастроскопии, УЗИ, компьютерную томографию, повторные биопсии из заживающих язв. Через 2 месяца пациент был здоров. Через месяц после завершения лечения мы тестируем его на хеликобактер повторно, тест отрицательный. А через полгода он пришел с жалобами на неясную монотонную, почти постоянную боль в эпигастрии, при гастроскопии не выявили ничего плохого. Да, язва и связанные с ней эмоциональные переживания не прошли даром, они стали основанием для дебюта функциональной диспепсии.

У молодого человека из первого примера при гастроскопии был диагностирован поверхностный гастрит. А в итоговом диагнозе – функциональная диспепсия – гастрит не поминается вовсе. Это произошло, поскольку заключение эндоскописта, поверхностный гастрит можно увидеть чуть ли не у каждого, прошедшего это исследование. Такая ситуация возникла в силу не совсем медицинских причин – от желания пациента получить результат при обследовании (как же так, врач ничего не увидел!) до нежелания страховых компаний оплачивать нерезультативные исследования. В результате «поверхностный гастрит» в переводе на русский язык теперь звучит как «практически здоров».

Значит ли это, что гастрит уже не актуальный диагноз? Нет, это не так. Но набор симптомов, который в наших поликлиниках обычно объясняют гастритом, на самом деле проявление функциональной диспепсии. При этом истинный гастрит – диагноз гистологический, когда при биопсии из желудка выявляют признаки воспаления и атрофии. При этом может вообще ничего не болеть или могут быть симптомы, похожие на язву или функциональную диспепсию. Но в отличие от функциональной диспепсии они хорошо контролируются классическим лечением – ингибиторами протонной помпы и эрадикацией хеликобактера. Причин гастрита много – токсический при злоупотреблении алкоголем, лекарственный, аутоиммунный, но самый распространенный – хеликобактерный. Об этом в следующей главе.