Булгаков получил назначение в один из самых глухих уголков Смоленской губернии – в село Никольское Сычевского уезда – заведующим 3-м врачебным пунктом. Они с женой прибыли туда 29 сентября 1916 года – именно эта дата начала врачебной деятельности будущего писателя в Никольском стоит в удостоверении, выданном ему 18 сентября 1917 года Сычевской уездной земской управой. Но только 4 октября 1916 года врачебное отделение Московского окружного военно-санитарного управления уведомило Смоленскую губернскую земскую управу о том, что «прибывшие врачи резерва Московского окружного военно-санитарного управления Георгий Яковлевич Мгебров, Михаил Афанасьевич Булгаков и Сергей Евгеньевич Лотошенко-Глоба г. Губернатором командированы в распоряжение земской управы».

Булгаков имел твердое жалованье, достаточное для содержания семьи даже в условиях усилившейся в годы войны инфляции. Как врач резерва он получал ежемесячно 115 руб. 71 коп. Фактически заработок был больше и вплоть до июня 1917 года достигал 1500 руб. в годовом и 125 руб. в месячном исчислении за счет доплаты из средств Сычевского земства. С июня 1917 года в связи с растущей инфляцией размер военного жалованья был увеличен до 135 руб. 33 коп. при сохранении земской доплаты. Для сравнения – заработок рабочего в Санкт-Петербурге перед Первой мировой войной составлял от 25 до 65 руб. в месяц, жалованье же офицера колебалось, с учетом всех дополнительных выплат, от 55 руб. в месяц у подпоручика до 325 руб. у полковника.

В написанных в 20-е годы «Записках юного врача» смоленский период своей биографии Булгаков рисовал в достаточно светлых тонах. Главный герой нес просвещение (правда, не всегда успешно) темным, необразованным крестьянам, исцелял их от недугов, а службу в земстве осознавал как некую высокую миссию. Но такое чувство, скорее всего, появилось уже после связанных с революцией и Гражданской войной крутых перемен в булгаковской судьбе. Тогда же, в земстве, все представлялось молодому человеку будничным, лишенным романтики. В письме Н.А. Земской 31 декабря 1917 года он с явным сожалением отмечал: «И вновь тяну лямку в Вязьме… Я живу в полном одиночестве…» Но тут же добавляет: «Зато у меня есть широкое поле для размышлений. И я размышляю. Единственным моим утешением является для меня работа и чтение по вечерам…»

Даже в Вязьме, уездном центре, где с осени 1917 года довелось трудиться Булгакову и где имелось какое-никакое интеллигентное общество, ему оказалось не с кем общаться. Что уж тут говорить о Никольском, от которого до уездного центра Сычевки 35 верст, а до ближайшей железнодорожной станции Ново-Дугинской Николаевской дороги – 20. В этих условиях труд врача наверняка представлялся Булгакову не только тяжелой лямкой, но и единственной отдушиной в уездной глуши. Тут уж не до высокопарных помыслов о какой-то миссии. И Т.Н. Лаппа в своих воспоминаниях рисует совсем не идиллическую картину их жизни в Никольском и позднее в Вязьме. Вот ее рассказ о прибытии в Никольское: «Отвратительное впечатление. Во-первых, страшная грязь. Но пролетка была ничего, рессорная, так что не очень трясло. Но грязь бесконечная и унылая, и вид такой унылый. Туда приехали под вечер. Такое все… Боже мой! Ничего нет, голое место, какие-то деревца… Издали больница видна, дом такой белый и около него флигель, где работники больницы жили, и дом врача специальный. Внизу кухня, столовая, громадная приемная и еще какая-то комната. Туалет внизу был. А вверху кабинет и спальня. Баня была в стороне, ее по-черному топили».